Nafn barns: * Kennitala barns: * Nafn foreldris/forráðamanns: * Kennitala foreldris/forráðamanns: * Lögheimili: * Sími: * Netfang: * Upphæð greiðslu leggist inn á banki - höfuðbók - reikningsnúmer: * Annað: Sótt er um frá mánuður til mánaðar: *
